15/02/2013

La désignation d'un aidant pour des gestes de soin

Lorsque la CDAPH (Commission des droits et de l'autonomie pour les personnes handicapées) se prononce sur la quantification du besoin en aides humaines, la question se pose parfois de savoir si certaines actions qui relèvent de soins peuvent être effectuées par les assistants de vie.

La présente note a pour objet de faire le point sur cette question délicate.


Une réglementation succincte

La loi du 11 février 2005, qui a instauré la prestation de compensation du handicap (PCH), prévoit cette situation dans son article 9 (art. L.1111-6-1 du Code de la Santé publique), lequel dispose :

"Une personne durablement empêchée, du fait de limitations fonctionnelles des membres supérieurs en lien avec un handicap physique, d'accomplir elle-même des gestes liés à des soins prescrits par un médecin, peut désigner, pour favoriser son autonomie, un aidant naturel ou de son choix pour les réaliser.
La personne handicapée et les personnes désignées reçoivent préalablement, de la part d'un professionnel de santé, une éducation et un apprentissage adaptés leur permettant d'acquérir les connaissances et la capacité nécessaires à la pratique de chacun des gestes pour la personne handicapée concernée. Lorsqu'il s'agit de gestes liés à des soins infirmiers, cette éducation et cet apprentissage sont dispensés par un médecin ou un infirmier.
Les conditions d'application du présent article sont définies, le cas échéant, par décret."

Bien qu'aucun décret ne soit paru, ces dispositions permettent la mise en œuvre d'une certaine pratique, dans des conditions strictement définies.

Précisions de vocabulaire

Les termes employés ici sont importants, car ils ont une portée juridique. Ce dont il est question ne concerne pas une "délégation" de soins. En effet:

"La délégation désigne l’action par laquelle le médecin confie à un autre professionnel de santé la réalisation d’un acte de soin ou d’une tâche. La délégation comprend l'idée de supervision. La responsabilité du délégant (le médecin) reste engagée du fait de la décision de déléguer, la responsabilité du délégué (le professionnel non médical) est engagée dans la réalisation de l’acte."
Haute autorité de santé, en collaboration avec l’Observatoire national de la Démographie des Professionnels de Santé, Délégation, transfert, nouveaux métiers – Conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, Rapport d’étape, janvier 2007.

Dans l'article 9 de la loi du 11 février 2005, c'est la personne handicapée qui prend l'initiative de désigner un aidant naturel ou de son choix pour réaliser des soins prescrits par un médecin. Par ailleurs, son handicap est nécessairement physique, ce qui l'empêche de réaliser elle-même les soins concernés.

La définition de l'aidant naturel a été précisée par la Haute Autorité de santé :

"Les aidants naturels ou informels sont les personnes non professionnelles qui viennent en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de son entourage pour les activités de la vie quotidienne.
Cette aide régulière peut être prodiguée de façon permanente ou non, et peut prendre plusieurs formes, notamment le nursing, les soins, l'accompagnement à la vie sociale et au maintien de l’autonomie, les démarches administratives, la coordination, la vigilance permanente, le soutien psychologique, la communication, les activités domestiques, etc."
Haute Autorité de santé, Recommandation de bonne pratique – Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : suivi médical des aidants naturels.

L'aidant naturel peut être un aidant familial. Dans le cadre de la PCH, l'aidant familial peut recevoir un dédommagement, voire être salarié de la personne handicapée.

Voici comment l'aidant familial est défini par la loi du 11 février 2005 :

Article R245-7 du Code de l'action sociale
"Est considéré comme un aidant familial, pour l'application de l'article L. 245-12, le conjoint, le concubin, la personne avec laquelle la personne handicapée a conclu un pacte civil de solidarité, l'ascendant, le descendant ou le collatéral jusqu'au quatrième degré de la personne handicapée, ou l'ascendant, le descendant ou le collatéral jusqu'au quatrième degré de l'autre membre du couple qui apporte l'aide humaine définie en application des dispositions de l'article L. 245-3 du présent code et qui n'est pas salarié pour cette aide.
Lorsque la prestation est accordée au titre du 1° du III de l'article L. 245-1, est également considéré comme aidant familial, dès lors qu'il remplit les conditions mentionnées à l'alinéa précédent, le conjoint, le concubin ou la personne avec laquelle un parent de l'enfant handicapé a conclu un pacte civil de solidarité ainsi que toute personne qui réside avec la personne handicapée et qui entretient des liens étroits et stables avec elle."

Précision : le 1° du III de l'article L. 245-1 concerne la possibilité de cumul de la prestation de compensation avec l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il faut retenir, c'est que l'aidant naturel et l'aidant familial se distinguent de l'aidant professionnel. Celui-ci est un tiers, qui n'agit pas sous la responsabilité de la personne handicapée physique, par exemple un assistant de vie mis à disposition par un service prestataire.

Le principe de la désignation

L'article 9 de la loi du 11 février 2005 s'appuie sur le principe fondateur de ce texte : apporter une réponse destinée à compenser le handicap d'une personne, en tenant compte de son projet de vie.

Lors des débats parlementaires qui ont précédé l'adoption de ce texte, Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a qualifié la prestation de compensation de prestation d'un nouveau type, que sont "les prestations ascendantes, qui partent de la personne, de ses besoins et de son projet de vie". Voir le compte rendu des débats.

La personne handicapée physique se trouve donc dans une situation de dépendance plus ou moins lourde, mais la loi respecte et privilégie son autonomie. C'est elle qui décide de recourir à un aidant proche et qui lui demande d'intervenir pour effectuer certains gestes de soins, c'est elle qui choisit l'aidant qui va agir.

Une autre préoccupation, cette fois plus pragmatique, préside également à l'instauration du principe de désignation. Elle a notamment été exprimée par M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, lors de l'adoption du texte dans sa version finale par le Sénat, à propos de la désignation d'un aidant naturel pour certains gestes de soin :

"Il s'agit, à mon sens, d'une très grande avancée. Les personnes lourdement handicapées pourront désigner, à titre dérogatoire, un "aidant" de leur choix pour effectuer certains gestes médicaux qu'elles ne peuvent accomplir elles-mêmes, du fait de leurs limitations fonctionnelles.
[...]
On pense, bien évidemment, aux gestes d'urgence vitale, tels qu'un changement de canule pour une personne trachéotomisée. Sans une intervention humaine dans les deux ou trois minutes, la personne peut en effet décéder, faute de pouvoir respirer. Or quel corps de santé peut aujourd'hui intervenir dans les trois minutes, quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit, de la semaine ou du week-end, y compris les jours fériés ? Aucun, soyons clairs ! Seule la personne qui est présente aux côtés de la personne handicapée pourra intervenir de façon rapide et efficace, en toute sécurité, à condition bien sûr d'avoir reçu une formation ad hoc. Voir le compte rendu des débats.

L'exception des aspirations endotrachéales

Les aspirations endotrachéales des personnes trachéotomisées font l'objet d'une réglementation spécifique. Elles ne peuvent être pratiquées que sur prescription médicale, soit par un infirmier, soit par des personnes ayant validé une formation spécifique. Cette dernière se déroule pendant cinq jours, deux jours d'enseignement théorique et trois jours d'enseignement clinique dans un service spécialisé, et doit être validée par une attestation. Site santé du ministère des Affaires sociales et de la Santé. Professions de santé : questions-réponses. Fiche : Aspiration endotrachéale – 3 février 2009.
Voir aussi : APF Écoute Info – Moteurline, Trachéo - assistance respiratoire : aspects médico-légaux.

L'exigence du lien entre la personne handicapée et l'aidant

Sur la base de ces éléments, on comprend très bien que la désignation d'un aidant pour des gestes de soin ne peut s'effectuer que dans la mesure où un lien étroit existe entre la personne qui désigne et l'aidant.

Cette exigence rend inappropriée l'application de l'article 9 de la loi du 11 février 2005 lorsque la personne handicapée fait appel aux services d'un prestataire d'aide à domicile. En effet, l'assistant de vie n'est alors pas sous la responsabilité de la personne handicapée. Généralement, elle ne l'a pas choisi, et aucun lien de subordination n'existe entre elle et lui.

En pratique, la désignation d'un aidant pour des gestes de soins ne peut s'opérer que dans les cas où :
– l'assistant de vie est salarié de la personne handicapée, y compris lorsqu'elle a recours à un service mandataire ;
– l'assistant de vie est un aidant familial dédommagé ou salarié ;
– l'assistant de vie est un aidant naturel bénévole (mais dans ce cas, la PCH n'est pas concernée).

Dans le guide intitulé “Actes infirmiers et soins courants : réglementation et recommandations APF-Handas”, rédigé par le docteur Michel Delcey, conseiller médical en offre de soins, et M. Dominique Dusigne, conseiller réseau droit des structures et usagers, les auteurs indiquent que les dispositions de l'article 9 de la loi du 11 février 2005 permettent :

"à toute personne, via une éducation et un apprentissage adaptés assurés par professionnel de santé (pour les soins relevant de sa compétence), de pratiquer tout geste de soin (hors aspirations endotrachéales) sur une personne qui, dépendante physiquement mais autonome mentalement, l’a désignée pour ce faire."

La nécessité d'un apprentissage délivré par un professionnel de santé compétent permet d'assurer l'exécution des gestes concernés en toute sécurité, aussi bien technique que juridique. Les modalités que peut prendre sa réalisation doivent donc être soigneusement déterminées. Elles ne font cependant pas l'objet du présent article, lequel vise à informer et à expliquer comment agir en CDAPH.

Conduite à tenir en CDAPH

Aux termes de la loi, le rôle de la CDAPH consiste à apporter une réponse aux besoins de la personne handicapée afin de compenser les conséquences de son handicap.

Selon l'article L114-1-1 du CASF, les besoins de compensation sont déterminés "en considération des besoins et des aspirations de la personne handicapée tels qu'ils sont exprimés dans son projet de vie, formulé par la personne elle-même ou, à défaut, avec ou pour elle par son représentant légal lorsqu'elle ne peut exprimer son avis".

Autrement dit, c'est à la personne handicapée elle-même de décider des modalités d'intervention d'aide humaine qui lui sont nécessaires. En application de l'article 9 de la loi du 11 février 2005, si elle choisit un aidant familial pour accomplir certains gestes de soins, la CDAPH ne doit pas déduire ces interventions des aides humaines qui seront accordées. La commission ne peut pas imposer le recours à un infirmier pour de tels gestes.

Deux conditions toutefois doivent être réunies :
1) L'incapacité d'effectuer le geste de soin résulte d'un handicap physique ;
2) L'assistant qui va intervenir pour accomplir le geste de soin est un aidant familial dédommagé ou rémunéré par la personne handicapée.

Remerciements : la présente note n'aurait pu être rédigée sans les éclaircissements et l'aide du docteur Michel Delcey. Qu'il en soit chaleureusement remercié.

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